Khó khăn trong quản lý và sử dụng Quỹ BHYT

Bám sát các văn bản chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh tổ chức thực hiện nghiêm túc quy trình giám định 1456 kết hợp với giám định điện tử và kiểm soát việc gia tăng chi phí KCB BHYT như: Phân công cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở KCB BHYT có chi phí lớn và Trung tâm y tế tuyến huyện tăng cường công tác giám định BHYT; giám định chặt chẽ các chi phí KCB BHYT nhằm hạn chế tối đa các hành vi lợi dụng, lạm dụng; thành lập nhóm giám định tập trung tỷ lệ tại các Trung tâm y tế huyện… Hằng tháng, BHXH tỉnh phân tích, đánh giá tình hình sử dụng chi phí KCB BHYT theo dự toán được giao đối với từng cơ sở KCB; thường xuyên làm việc đồng thời thông báo tới các cơ sở KCB BHYT gia tăng chi phí vượt tổng mức thanh toán và tình hình sử dụng nguồn kinh phí. Ngành cũng phối hợp với ngành Y tế chấn chỉnh kịp thời các cơ sở có bình quân chi phí cao; thực hiện thẩm định, rà soát chặt chẽ từ chối các nguyên nhân chủ quan gây vượt dự toán tại các cơ sở KCB... Nhờ triển khai các giải pháp tích cực nên mặc dù chi phí KCB tăng nhanh hằng năm (năm 2019 vượt dự toán BHXH Việt Nam giao gần 134 tỷ đồng, năm 2020 vượt gần 42 tỷ đồng) nhưng vẫn được kiểm soát, quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm tốt.

Người dân tham gia BHYT sẽ được chăm sóc sức khỏe tốt hơn.

Bên cạnh những thuận lợi, việc quản lý và sử dụng quỹ cũng gặp không ít khó khăn. Cụ thể về hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn thực hiện có nhiều thay đổi gây khó cho việc triển khai thực hiện. Tình trạng sử dụng quỹ BHYT tăng nhanh do giá dịch vụ kỹ thuật thay đổi; phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, lương của cán bộ y tế được kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật và do chính sách thông tuyến, mô hình bệnh tật gia tăng. Các cơ sở KCB hoạt động tự chủ, ngày càng phát triển về quy mô hoạt động, đầu tư nhiều máy móc, thiết bị hiện đại, thực hiện nhiều dịch vụ kỹ thuật để phục vụ chẩn đoán bệnh cũng ảnh hưởng đến quỹ. Có cơ sở KCB chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng rộng rãi, có trường hợp không phù hợp với tình trạng bệnh... dẫn đến chi phí bình quân của Bắc Ninh cao hơn mức bình quân toàn quốc và một số tỉnh lân cận. Bên cạnh đó vẫn còn một số cơ sở KCB quản lý bệnh nhân chưa thật sự chặt chẽ. Trong KCB thông tuyến một số nơi không đẩy dữ liệu lên hệ thống ngay khi bệnh nhân thanh toán ra viện, nên khi bệnh nhân đến khám tại nơi khác trong ngày không kiểm tra được trên hệ thống; một số cơ sở cũng chưa thực hiện nghiêm túc việc tra cứu lịch sử KCB của bệnh nhân khi vào viện. Về phía người tham gia BHYT có trường hợp đi KCB nhiều lần trong tháng, trong năm, tại nhiều cơ sở KCB dẫn đến chi phí tăng cao hơn...

Mới đây, đoàn giám sát của Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam có buổi khảo sát và làm việc tại Bắc Ninh về tình hình thực hiện chính sách BHXH, BHYT, BHTN trong đó có nội dung quản lý và sử dụng quỹ BHYT… Sau khi làm việc với BHXH tỉnh và kiểm tra, khảo sát cơ sở KCB BHYT, doanh nghiệp, đoàn đã đánh giá BHXH tỉnh đã làm tốt vai trò, nhiệm vụ được giao, góp phần bảo đảm an sinh xã hội, đồng thời lưu ý trong quá trình triển khai chính sách cần phải đặt mục tiêu lên trên hết là hướng đến an sinh, bảo đảm quyền lợi cho mọi người dân, nhưng cũng phải bảo đảm an toàn cho quỹ, tạo sự công bằng trong thực thi chính sách… Tiếp thu ý kiến của đoàn giám sát cũng như để công tác quản lý Quỹ BHYT đạt hiệu quả tích cực, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ triển khai nhiều biện pháp tích cực như: Kiểm soát chặt chi phí KCB và ngày giường điều trị nội trú. Đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong thẩm định chi phí KCB BHYT. Rà soát nội dung chuyên đề theo thông báo của BHXH Việt Nam và phòng nghiệp vụ. Kiểm soát tốt chi phí KCB, kiên quyết từ chối các chi phí KCB bất hợp lý. Bên cạnh đó sẽ tiếp tục đổi mới phương pháp giám định; đẩy mạnh quy chế phối hợp trong công tác để kiểm tra, giám định; tăng cường kiểm soát chuyển tuyến KCB KCB tỷ lệ chỉ định vào điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh từ 1-1-2021, tham gia vào việc đấu thầu thuốc và vật tư y tế… BHXH tỉnh cũng khuyến cáo người dân cần thực hiện đúng quy định về KCB BHYT nhằm bảo vệ sức khỏe, bảo đảm quyền lợi của chính mình.