Tăng cường chỉ đạo thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Vì vậy, Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã thống nhất kí kết văn bản tăng cường chỉ đạo thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Trên cơ sở đó, liên ngành yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thành lập các Hội đồng/Tổ thẩm định với đầy đủ thành viên có năng lực phù hợp với nội dung được giao đánh giá, thẩm định phác đồ điều trị và tiêu chuẩn bệnh nhân nhập viện nội trú tại đơn vị.

Căn cứ vào tình hình thực tế tại đơn vị (phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộ, trang thiêt bị hiện có, mô hình bệnh tật…), Giám đốc đơn vị chỉ đạo các khoa/phòng, Hội đồng chuyên môn/Hội đồng khoa học/ Hôi đồng thuốc và điều trị của đơn vị triển khai một số nội dung cụ thể như: Xây dựng / rà soát bổ sung phác đồ chẩn đoán và điều trị của đơn vị theo hướng dẫn của Bộ Y tế; xây dựng/ rà soát bổ sung các tiêu chuẩn bệnh nhân nhập viện nội trú tại các tuyến. Hội đồng/Tổ thẩm định thẩm định trước khi Giám đốc phê duyệt.

Các đơn vị thực hiện nghiêm các nội dung tại Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT. Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT thực hiện theo đúng quy định; tuyệt đối không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp giấy nghỉ ốm hưởng BHXH khống, cấp giấy khám sức khỏe khống hoặc kê thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT; Chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú đúng quy định và đúng với các tiêu chí chỉ định vào điều trị nội trú tại các bệnh viện đã được xây dựng.

Lãnh đạo các đơn vị phân công người hành nghề theo đúng phạm vi chuyên môn trên chứng chỉ hành nghề; thực hiện đăng ký người hành nghế, đăng tải thông tin người hành nghề theo đúng quy định. Xây dựng kế hoạch Kiểm soát, quản lý và sử dụng nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 tại các đơn vị, trong đó chủ động đánh giá, dự báo các khoa phòng chuyên môn sử dụng dự toán lớn; đề xuất bộ phận chuyên môn thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình sử dụng nguồn kinh phí KCB tại đơn vị nhằm kịp thời phát hiện những khoa phòng phát sinh chi phí lớn bất thường, đưa ra giải pháp quản lý phù hợp; báo cáo Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh để theo dõi, giám sát.

Liên ngành y tế - BHXH yêu cầu các đơn vị KCB BHYT thành lập các đoàn tự kiểm tra công tác khám chữa bệnh, khám chữa bệnh  BHYT tại đơn vị, trong đó tập trung kiểm tra các nội dung: phạm vi chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề, phân công nhiệm vụ; điều kiện về cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị phục vụ cho công tác KCB, công tác quản lý trang thiết bị; công tác thống kê, tổng hợp, thanh toán chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật, VTYT dùng cho người bệnh tham gia BHYT; kiểm tra hồ sơ bệnh án nhằm đánh giá việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định VTYT, dịch vụ kỹ thuật có phù hợp với chẩn đoán và tuân thủ theo quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, Phác đồ điều trị ….;

Các đơn vị KCB BHYT cần chủ động cung ứng các thuốc, VTYT trong đấu thầu tập trung tại Sở Y tế. Trường hợp mặt hàng dự trù không trúng thầu tập trung tại Sở Y tế, đề nghị đơn vị liên hệ với các cơ sở y tế khác trong ngành và đề nghị Sở Y tế điều tiết các mặt hàng khác có cùng tác dụng để sử dụng thay thế hoặc chủ động tổ chức đấu thầu tại đơn vị, không để thiếu thuốc, VTYT sử dụng trong công tác khám chữa bệnh, khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh. Tổ chức quản lý và thực hiện việc cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm đúng quy định. Khẩn trương rà soát, nâng cấp, chỉnh sửa phần mềm Quản lý thông tin bệnh viện để đáp ứng thực hiện các quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/012023 Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu dầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan.

Song song với đó, cần đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số trong công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tập trung triển khai bốn nội dung: Đăng ký khám bệnh bằng căn cước công dân; khai báo lưu trú người bệnh nằm viện qua ứng dụng VneID; liên thông giấy khám sức khỏe lái xe, giấy chứng sinh, giấy chứng tử trên cổng giám định BHYT; thanh toán không dùng tiền mặt. Chỉ đạo, đôn đốc các khoa/phòng liên quan đề xuất giải pháp phù hợp để triển khai có hiệu quả, báo cáo kết quả hàng tuần về phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế.

Lãnh đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh cũng yêu cầu các phòng chuyên môn của Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành giữa Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các đơn vị 6 tháng cuối năm 2023 và năm 2024. Kiểm tra theo kế hoạch hoặc đột xuất, trong đó nội dung kiểm tra trọng tâm là công tác quản lý trang thiết bị phục vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và các điều kiện đảm bảo hoạt động theo hồ sơ pháp lý của đơn vị. Tăng cường công tác quản lý, giám sát hoạt động khám chữa bệnh, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế trên địa bàn theo lĩnh vực được giao quản lý. Phối hợp tham mưu triển khai khai quyết định số 877/QĐ-TTg ngày 20/7/2023 của Thủ Tướng chính phủ về việc giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023, đảm bảo hiệu quả, hợp lý.